様式第15号(第20条関係)

除害施設等管理責任者選任（変更）届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
南魚沼市下水道条例第11条第2項の規定により、除害施設等管理責任者を選任（変更）したので届け出ます。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地	南魚沼市	
除害施設等管理責任者	所属　部・課名		
	氏名	(　　　年　　　月　　　日生)	
	選任（変更）日		
	資格の種類及び取得年月日		
注意　1　除害施設等管理責任者を選任（変更）した日から7日以内に届け出てください。
　　　2　資格を証明する書面の写しを添付してください。