様式第16号(第21条関係)

除害施設等管理責任者特認申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	申請者
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
南魚沼市下水道条例施行規程第21条第2項に規定する除害施設等管理責任者の特認を受けたいので申請します。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地	南魚沼市	
除害施設等
管理責任者
（予定特認者）	所属　部・課名		
	氏名	(　　　年　　　月　　　日生)	
	履歴	最終学歴	(　　　年　　　月　　　日卒業)	
		職歴		
	資格		
	その他事項