様式第17号(第21条関係)

除害施設等管理責任者特認承認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

南魚沼市長　　　　　　　　　　　　印　　	
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました除害施設等管理責任者の特認について、次のとおり承認したので除害施設管理責任者特認承認書を交付します。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地	南魚沼市	
除害施設等管理責任者（特認）	所属　部・課名		
	氏名	(　　　年　　　月　　　日生)	
	特認期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
	条件等