様式第19号(第23条関係)

下水道一時使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	申請者	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
下水道を一時使用したいので申請します。
	
使用場所	南魚沼市	
使用目的		
使用責任者	(電話)　　　　　　　　　　	
使用期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
排水方法		
汚水の種類		
ポンプ及び動力の能力		
推定総排水量		
摘要