様式第20号(第23条関係)
下水道一時使用許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
南魚沼市長　　　　　　　　　印　　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下水道一時使用許可申請については、次のとおり許可する。
使用場所	南魚沼市	
使用目的		
使用期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
汚水の種類		
許可番号		
許可条件