様式第21号(第23条関係)

下水道一時使用廃止届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(使用者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
下水道の一時使用を廃止したので届け出ます。
	
許可番号		
許可使用期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
摘要