様式第22号(第24条関係)

水道水以外の施設使用届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
水道水以外の施設を使用していますので届け出ます。
	
設置場所	南魚沼市　　　　　　　　　　番地　　(行政区名　　　　　　　)	
家族の構成員又は従業員数	人	事業内容		
使用水	□　水道水
□　井戸水
□　山水
□　温泉
□　その他
　　（　　　　　　）	併用の場合の割合	
		水道水	％	温泉	％	
		井戸水	％	その他	％	
		山水	％	計	100.0％	
揚水方式	ポンプ	その他	
	出力	作動方法	吐出口径		
	kW	□自動
□連続	m／m		
使用状況等