様式第23号(第26条関係)

製氷業等汚水排除量申告書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
申告者	住所		
	氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
	電話		
　　汚水排除量の認定を受けたいので申告します。
	
営業場所	南魚沼市	
営業内容		
使用月	　　　　　　　年　　　　月	
申告排除量	区分	使用量(A)	製品原料として使用した水の量	(B)	公共下水道に排除した汚水の量(A)－(B)	
	水道水	m3	m3	m3	
	その他の水	m3	m3	m3	
摘要	
※認定事項	m3	m3	m3	
注意　1　使用月の終日から起算して7日以内に提出してください。
　　　2　※印の欄は、記入しないでください。
　　　3　申告排除量を証する書類を添付してください。