様式第24号(第26条関係)

製氷業等汚水排除量認定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

南魚沼市長　　　　　　　　　　　　印　　	
　　　　年　　月　　日付けで申告のあった汚水排除量については、次のとおり認定したので通知します。	
使用月	　　　　　　年　　　　月	
申告排除量	m3	内訳	水道汚水	m3	
			その他汚水	m3	
認定排除量	m3	内訳	水道汚水	m3	
			その他汚水	m3	
　認定理由