様式第27号(第35条関係)

下水道行為及び占用許可（変更許可）申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	申請者	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
公共下水道施設に物件を設置し、及び下水道施設の占用の許可を受けたいので申請します。	
設置場所	南魚沼市	
設置目的		
占用面積		
必要とする理由と方法		
設置期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
施行者
住所氏名	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
変更事項	許可番号第　　　　　号　　許可年月日　　　　年　　月　　日	
		
添付書類	　1　設計書及び設計説明書(単位及び金額を記入のこと。)
　2　見取図　　3　平面図　　4　縦断面図　　5　構造図
　6　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）