様式第28号(第35条関係)

下水道行為及び占用許可（変更許可）書

許可(変更許可)番号第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

南魚沼市長　　　　　　　　　　　　印　　
	
　下水道の行為及び占用(変更)について、次のとおり許可する。
	
設置場所	南魚沼市	
設置目的		
占用面積		
占用期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
占用料		
物件の内容		
条件