様式第29号(第35条関係)

下水道占用廃止届

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長　　　　	
	届出人	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
下水道施設の占用を廃止し、原状に回復したので届け出ます。
	
設置場所	南魚沼市	
許可番号及び
許可年月日	　　　　　　　　　号　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
原状回復年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

※　状況写真（回復前及び回復後）を添付してください。