様式第３号（第５条関係）

第　　　号

南魚沼市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付決定(却下)通知書

　　年　　月　　日
　　　　　　　　様

南魚沼市長　　　　　　印

先に申請のありました日常生活用具の給付につきましては、

とおり決定
理由により申請を却下

次の　　　　　　　　　　　　したので通知します。

給付番号	第　　　　　　　号	給付決定年月日		
対象者氏名		疾病名		
給付する用具名（含む型式規模等）		納入業者名		
		納入業者の住所		
価格	円	扶養義務者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
注意事項	１　用具は、申請者がその能力に応じて、費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
２　用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供したりすることは固く禁じられています。
３　２に違反した場合には、用具及び費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。	
却下理由