様式第2号(第12条関係)

公共施設等工事完了届出書

年　　月　　日　　
　(あて先)
　南魚沼市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　	

　南魚沼市宅地開発指導要綱第12条の規定により、公共施設等に関する工事が下記のとおり完了したので届出ます。

記

1　事前承認年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号
2　工事完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　工事を完了した場所
4　工事を完了した公共施設等

1　都市計画法第36条第1項の規定に基づく届け出を行う場合は、本完了届出書を省略することができる。