様式第3号(第14条関係)

公共施設等引継書

年　　月　　日　　
　(あて先)
　南魚沼市長

事業者　住所　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　	

　開発行為の工事が完了したので、南魚沼市宅地開発指導要綱第14条の規定により、関係書類を添えて公共施設等を引継ぎます。

関係事項	事前承認年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　号	
添付書類	土地利用計画図
開発行為前の現況図
その他	
1　添付書類　①土地利用計画図(公共施設等の区域が分るもの)
　　　　　　 ②開発行為前の現況図
　　　　　　 ③その他市長が必要と認める書類
2　都市計画法第39条の規定による公共施設の管理引継書を提出する場合は、本引継書を省略することができる。