様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日

（あて先）
　南魚沼市長
申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

上乗せ基準額の適用に関する申請書

　南魚沼市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付事業実施要網第９条第２項の規定により、上乗せ基準額の適用を受けたいので、次のとおり申請します。

対 象 者	給付番号	第　　　　　－　　　　　号	
	氏名		
	疾患名		
申請の理由	※できるだけ詳しく記入してください。	
※上乗せ基準額の適用は、対象者の現在の状況等を総合的に判断して決定します。
　また、希望する上乗せ基準額の全額が認められるとは限りません。
	
市記入欄（記入しないでください。）	
現在の給付状況	給付用具名		
	基準額		
	自己負担額		
	備考	（上乗せ基準額の算定根拠等）