様式第６号（第９条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

南魚沼市長　印

上乗せ基準額の適用（不適用）決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった上乗せ基準額の適用に関する申請について、下記のとおり決定したので通知します。

記

１．上乗せ基準額を適用します。
・上乗せ基準額(Ａ＋Ｂ)　　　　　　　　　　　　　　円

・内訳
　基準額(Ａ)　　　　　　　　　　　　　　　　円
　上乗せ額(Ｂ)　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．上乗せ基準額を適用しません。
理由