様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日　
　（あて先）
　南魚沼市長

〒　　　　　　―　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金交付決定辞退届

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金について、南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金交付要綱第９条の規定により補助金の交付を辞退したいので、下記のとおり届け出ます。

記

1　建物の所在地	　南魚沼市	
2　世帯種別		
3　交付決定額	金　　　　　　　　　　　　円	
4　辞退理由