様式第３号（第５条関係）
南魚沼市農業委員会農地利用最適化推進委員応募届

（あて先）南魚沼市農業委員会

ﾌﾘｶﾞﾅ		住  所
電話番号	〒

（TEL：　　　　　　　　）	
氏　 名				
生年月日
（年齢）	年   月   日（ 　 歳）	性 別	男・女	職 業		
経 　歴	年　月　日	職名・役職名など	
			
農業経営の状況	営農類型
（該当するものに○）	・水稲・露地野菜・施設野菜・果樹・花き・その他（　　　　）
主な作物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	耕作面積
など	田　　　　　　　　　アール　　畑　　　　　　　　アール
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
応募をする理由	
	
応募をする区域（区域名）		
農業委員会委員への応募状況
（該当するものに○）	・応募している　　　　・ 応募していない	

　私は、上記のとおり南魚沼市農業委員会農地利用最適化推進委員に応募します。

年　　月　　日
氏　名