様式第３号（その１）（第３条関係）
	確認番号　第　　　　　号	

選挙運動用自動車燃料代確認書

　南魚沼市議会議員及び南魚沼市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２項イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

　　　　　　年　　月　　日

南魚沼市選挙管理委員会　　　　　　
委員長　　　　　　　　　　印　

１　選挙名	年　　　　月　　　　日執行　　　　　　　　選挙	
２　候補者氏名		
３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号		
４　確認金額	円	
備考
１　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともにこの確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、南魚沼市に支払を請求することはできません。