様式第２号（その３）（第３条関係）

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
年　　月　　日
（あて先）
　南魚沼市選挙管理委員会委員長

年　　月　　日執行　　　　　　　選挙　
候補者　　　　　　　　　　　　

　次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、南魚沼市議会議員及び南魚沼市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
２　契約の相手方	氏名又は名称		
	住所		
	法人の場合は
代表者の氏名		
３　確認申請枚数	枚	
区分	作成枚数	左のうち確認済又は
確認申請枚数	
前回までの累積枚数　(A)	枚	枚	
今回の枚数　(B)	枚	枚	
枚数計　(A)＋(B)	枚	枚	
備考			
備考
１　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から南魚沼市選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
４　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。