様式第1号(第3条関係)

選拳公報掲載申請書

年　　月　　日　　
　　(あて先)
　　南魚沼市選挙管理委員会委員長

候補者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日執行の　　　　　選挙における選挙公報の掲載を受けたいので、印刷原稿1通・(写真1葉)を添えて申請します。

連絡先	電話番号　　　　　　　　　　	
連絡責任者		

備考
１　写真の掲載を申請しない場合は、(　)内を二重線で消すこと。
２　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

　選挙管理委員会記入欄
受付日時	受付番号	受付者	

年　　月　　日　
			
午前

午後	
時　　分