様式第5号(第6条関係)

選挙公報掲載申請撤回申請書

年　　月　　日　　
　　(あて先)
　　南魚沼市選挙管理委員会委員長

候補者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請した選挙公報掲載申請を撤回したいので申請します。

備考　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

　選挙管理委員会記入欄
受付日時	受付番号	受付者	

年　　月　　日　
			
午前

午後	
時　　分