様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　　

候補者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

証明書

　　次の者は、私の代理人であることを証明します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

　選挙管理委員会記入欄
受付日時	受付番号	受付者	

年　　月　　日
			
午前

午後	
時　　分