様式第3号（第9条関係）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）
年　　月　　日
（あて先）南魚沼市長
次のとおり関係書類を添えて、社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の確認を申請します。
フリガナ		確認番号		
被保険者氏名				
		被保険者番号											
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用者負担額
軽減申請理由

（1または2に
○をつける）	１　世帯全員が市民税非課税で、次の①～⑤のすべてを満たす。
①	世帯の年間収入が単身世帯で150万円、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下である。
②	世帯の預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下である。
③	世帯がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していない。
④	負担能力のある親族等に扶養されていない。
⑤	介護保険料の滞納がない。
２　生活保護受給者	
	氏　　　名	生年月日	生計中心者に○
をつけてください	
世帯構成	世帯主		　　　　　　　年　　　月　　　日		
	世帯員		　　　　　　　年　　　月　　　日		
			　　　　　　　年　　　月　　　日		
			　　　　　　　年　　　月　　　日		
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。	
申請者氏名	日中連絡がつく電話番号	
申請者住所	本人との関係	
【市記入欄】
交付年月日	確認要件	確認欄	備　　　　考	
年　　月　　日	①収入			
適用年月日	②預貯金等			
年　　月　　日から	③資産			
有効期限	④扶養			
年　　月　　日まで	⑤滞納