様式第4号(第10条関係)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認決定通知書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
南魚沼市長　　　　　　　　　　印

　先に申請のありました、社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	　　年　　月　　日	　	
決定事項	　	
１　承認する	適用年月日　　　　　年　　月　　日

有効期限　　　　　　年　　月　　日

確認番号	(承認内容)	
２　承認しない	理由	

問合せ先

不服申立て及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、南魚沼市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分の取消しの訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に南魚沼市を被告（訴訟においては南魚沼市長が被告の代表者となります。）として、提起することができます。ただし、上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。