様式第7号（第14条関係）

社会福祉法人等利用者負担軽減確認証変更・返還届出書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

年　　月　　日　

（あて先）南魚沼市長

下記のとおり届け出ます。
フリガナ		確認番号		
申請者氏名
（被保険者）				
		被保険者番号											
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　　）	
変更等年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
届出事項	（番号に○をつけてください）
１　氏名変更
２　住所変更
３　要介護（要支援含む）でなくなった
４　市外転出
５　死亡
６　その他（具体的に記入してください）	
変更内容	（旧）	（新）	
※　軽減確認証を添えてください。