様式第9号の2(第16条の2関係)

年　　月　　日

　　(あて先)南魚沼市長

所在地
法人名　
代表者氏名　
　	年度社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険
サービスに係る利用者負担軽減事業助成金変更交付申請書	　	
　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた標記助成金について、次のとおり変更したいので関係書類を添えて申請します。

交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円　

(添付書類)
1　軽減対象者一覧表
2　助成額内訳表