様式第12号（第19条関係）

年　　月　　日

　　(あて先)南魚沼市長

所在地　
法人名　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞
	年度社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険
サービスに係る利用者負担軽減事業助成金請求書		
年度に実施した標記事業助成金について、下記のとおり請求します。

請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　円　

振込先	金融機関名		支店名		
	口座種別		口座番号		
	フリガナ		
	口座名義