様式第1号(第4条関係)
下記及び添付書類のとおり確認します。
公務使用自家用車届出書	確認年月日	校長	教頭	係	
	・　・				
	・　・				
校長	教頭	係		・　・				
				
　私が加入している任意保険は公務使用中の交通事故も補償されることを確認しましたので、次のとおり届出ます。
使用者	所属	職名	氏名	
	学校			
使用区分	引率・同乗の有無	1　引率・同乗する　　　2　引率・同乗しない	
運転免許	種類	取得年月日	有効期限	免許状の条件等	

使用車両	車種	車名	年式	総排気量	乗車定員	
						
	登録番号	車検証有効期限	所有者の住所・氏名(職員との関係)	
				
加入している損害保険	種類	契約先	契約者	金額	契約条件等(限定条件等)	備考	
	強制保険						
	任意保険	対人						
		対物						
		搭乗者						
		無保険						
(注)　1　車両1台につき1枚提出すること。
　　　2　運転免許は、所有する免許の種類ごとに記入すること。
　　　3　運転免許証(表・裏とも)、車検証・任意保険契約書・自賠責保険の各写しを添付すること。
　　　4　搭乗者賠償を人身傷害保険等で届け出る場合、補償内容が確認できないときは人身傷害保険内容確認証明書を添付すること。
　　　5　「無保険」とは、無保険自動車傷害特約をいうものであること。
　　　6　職員は、年1回(4月中)更新証書等の写しを添付し、確認を受ける。
　　　7　転入職員は、自家用車利用の旅行命令を受ける前に提出する。
　　　　　(赴任に自家用車を利用する場合は赴任日)