様式第2号(第4条関係)
公務使用自家用車による県外引率届出書

　　年　　月　　日　　

　次のとおり届け出ます。

　(あて先)
　南魚沼市教育委員会

学校名　　　　　　　　　　　　　　
旅行命令権者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
使用者　職・氏名	　	
使用車種	　	乗車定員	人	
使用年月日	　　　　年　　月　　日　　　　時から
　　　　年　　月　　日　　　　時まで	
教育活動の内容
(使用目的)	教育課程	　	
	教育課程外	　	
同乗者の人数	引率者　　　人
生徒　　　人　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　人	
用務地	　	
用務地までの経路	　	
備考	　	
　(注)　この届出書は、そのつど、車両1台ごとに提出すること。