様式第1号(第8条関係)

一般廃棄物処理手数料等減免申請書

年　　月　　日

(あて先)
　南魚沼市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　南魚沼市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第21条の規定に基づき、次のとおり一般廃棄物処理手数料等の減免を申請します。

廃棄物の種類	　	
減免の期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
減免の理由	　	
添付書類：減免の理由を証する書類