様式第３号（第１２条関係）

一般廃棄物処分業許可申請書（新規・更新）

　　年　　月　　日　

（あて先）
南魚沼市長

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話
法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　南魚沼市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第２３条第１項の規定により、次のとおり一般廃棄物処分業の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	
主な事務所の所在地及び名称		
事業の範囲
（処分の方法ごとに区分して取り扱う一般廃棄物の種類を記載）		
処分施設の概要		
従業員数		
添付資料
１．住民票の写し（法人にあっては、定款及び登記事項証明書）
２．事業所その他事業の用に供する施設の案内図及び配置図
３．役員名簿及び従業員名簿
４．その他市長が必要と認める書類