様式第４号（第１２条関係）

一般廃棄物処理事業範囲変更許可申請書

年　　月　　日　

（あて先）
南魚沼市長

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話
法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　南魚沼市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第２３条第１項の規定に基づき、次のとおり一般廃棄物処理事業の範囲の変更を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	
収集運搬業・処分業の区分		
許可の年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号	
事業の変更内容		
事業の変更理由