様式第６号（第１５条関係）

一般廃棄物処理業許可証再交付申請書

年　　月　　日　

（あて先）
南魚沼市長

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話
法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　南魚沼市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第１５条の規定に基づき、次のとおり一般廃棄物処理業許可証の再交付を申請します。
	
業務の内容		
事務所所在地	住所		
	氏名
(名称・代表者氏名)		
許可の年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号	
紛失又は破損の理由等