様式第１号（第２条関係）
墓地等経営許可申請書

　　 　年　　　月　　　日
　（あて先）
南魚沼市長

住所　　
申請者　　氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号　　

　下記のとおり墓地（納骨堂・火葬場）を経営したいので、墓地、埋葬等に関する法律第１０条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
墓地	地目		地積	㎡	
	墓地面積	㎡	区画数		
納骨堂	敷地	地目		地積	㎡	
	建物	構造		延べ床面積	㎡	
	納骨設備数	個	
火葬場	敷地	地目		地積	㎡	
	建物	構造		延べ床面積	㎡	
	火葬炉	種類		炉数	基	
申請理由	

工事着手予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
(1)　墓地の経営の許可を受けようとする場合は、施設の配置図及び墳墓の区画図
(2)　納骨堂又は火葬場の経営の許可を受けようとする場合は、建物の図面及び設計仕様書
（3)　申請地及び付近の略図
(4)　申請地及び付近の図面(不動産登記法(平成16年法律第123号)第14条に規定する地図又はこれに準ずる図面をいう。)の写し
(5)　申請地の登記事項証明書
(6)　他の法令等により許認可を必要とするときは、その許可書等の写し
(7)　申請者が法人である場合にあっては、当該法人の規則、寄附行為又は定款の写し及び登記事項証明書及び許可申請に関して意思決定をした旨を証する書類
(8)　申請地の隣接土地所有者及び使用者及び行政区の同意書
(9)　その他市長が必要と認める書類