様式第３号（第３条・第４条関係）
墓地等変更・廃止許可申請書

　　 　年　　　月　　　日
　　（あて先）
南魚沼市長
住所　　
申請者　　氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号　　

下記のとおり墓地（納骨堂・火葬場）を変更（廃止）したいので、墓地、埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
墓地等の名称		
墓地等の所在地	南魚沼市	
許可年月日		
変更の場合	変更事項	
（変更前）

 ㎡	
（変更後）

 ㎡	
	墓地等面積			
	変更理由		
	工事着手予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	工事完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の場合	廃止理由	

	廃止予定年月日		

墓地変更計画書

 変更前	№	大字	字	地番	面積	土地所有者	備考	
	1							
	2							
	3							
	4							
	5							
	6							
	7							
	8							
	計					
 変更後	№	大字	字	地番	面積	土地所有者	備考	
	1							
	2							
	3							
	4							
	5							
	6							
	7							
	8							
	計					

添付書類
　１　変更の場合にあっては、次に掲げる書類
(1)　変更後の墓地の区域又は納骨堂若しくは火葬場の施設の図面
(2)　申請地及び付近の略図
(3)　申請地及び付近の図面(不動産登記法(平成16年法律第123号)第14条に規定する地図又はこれに準ずる図面をいう。)の写し
(4)　申請地の登記事項証明書
(5)　他の法令等により許認可を必要とするときは、その許可書等の写し
(6)　申請者が法人である場合にあっては、当該法人の規則、寄附行為又は定款の写し及び登記事項証明書及び許可申請に関して意思決定をした旨を証する書類
(7)　申請地の隣接土地所有者及び使用者及び行政区の同意書
(8)　その他市長が必要と認める書類

　２　廃止の場合にあっては、次に掲げる書類
　　(1)　墓地等の所在地の土地の登記事項証明書
　　(2)　改葬を行う必要がある場合は、改葬許可証の写し又は改葬が完了したことを証する書類
　　(3)　その他市長が必要と認める書類