様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日
（あて先）
南魚沼市長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
連絡先　　　　　　　　　

南魚沼市空き家等活用のための家財道具等処分支援事業補助金交付申請書

標記補助金を下記のとおり受けたいので南魚沼市空き家等活用のための家財道具等処分支援事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、私は、要綱第４条の定める補助対象者の要件に該当し、必要があるときは、家族構成等及び市民税等の納税状況について、市が職権で調査及び確認することに同意します。

記

交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費	（1）家財道具等の処分　　　　　　　　　　　　　円
（2）空き家等の清掃　　　　　　　　　　　　　　円
（3）事業代行　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額算定	上記（1）（2）（3）の合計
補助対象経費　　　補助率　　千円未満切捨　　交付申請額
　　　　円×2/3≒　　　　円　　　  円	
添付書類	□誓約書
□補助対象経費に係る見積書の写し
□補助対象事業に係る箇所の状況写真
□納税証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
登録予定物件の住所	南魚沼市	
事業実施期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日