様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日
　（あて先）
南魚沼市長

（申請者）住所
　氏名
電話番号（　　　）　　－　　　

誓約書

　私は、南魚沼市Ｕ・Ｉターン促進住宅支援事業補助金の申請にあたり、下記の事項について相違ないことを誓約いたします。

記

１　私及び私と生計を一にする世帯員は、既に転入しており今後将来にわたって、南魚沼市に定住します。

２　私は、次の事項のいずれにも該当していません。また、次の事項に該当することとなった場合には、速やかに届け出ます。
(1)　暴力団（南魚沼市暴力団排除条例（平成２４年南魚沼市条例第２号。以下「排除条例」という。）第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
(2)　暴力団員（排除条例第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
(3)　暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者
(4)　自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
(5)　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
(6)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者
(7)　(3)から(6)までに掲げる者のほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者

３　南魚沼市Ｕ・Ｉターン促進住宅支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により補助金の全部又は一部の返還を命じられた場合は、速やかに交付された補助金の全額又は一部を返還します。