様式第１号(第６条関係)

南魚沼市木質バイオマスストーブ等設置補助金交付申請書

年　　月　　日

　(あて先)
　南魚沼市長

住所　南魚沼市
申請者　氏名　
※団体又は法人等はその名称及び代表者名
電話番号

木質バイオマスストーブ等の設置にあたり、標記補助金を受けたいので関係書類を添えて下記により申請します。
本申請に係る資格調査のため、南魚沼市において市税収納簿の調査を行うことを承諾します。

記
１　設置機器	製品名
製造会社	
２　設置年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
３　設置経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　補助金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※要綱別表の適用条件を記入　　　　　　　　　　　　　	
５　設置場所及び施設名	　南魚沼市　　　　　　　　　　　　番地
施設名（個人住宅を除く）	
添付書類
① 設置経費の見積書（内容が確認できるもの）
② 設置機器のカタログ
③ 設置予定箇所の写真 
④ その他市長が必要と認めるもの