様式第3号(第8条関係)

南魚沼市木質バイオマスストーブ等設置補助金実績報告書

年　　月　　日

　(あて先)
　南魚沼市長

住所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
※団体又は法人等はその名称及び代表者名
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定通知のありました木質バイオマスストーブ等の設置が完了したので関係書類を添えて報告します。

記
1　設置機器	製品名
製造会社	
2　設置年月日	年　　　月　　　日	
3　設置経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
4　補助金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※要綱別表の適用条件を記入	
5　設置場所及び施設名	　南魚沼市　　　　　　　　　　　　　　　番地
施設名(個人住宅を除く)	
添付書類
　　　①　領収書の写し
　　　②　設置箇所の写真
　　　③　その他市長が特に必要と認めるもの