様式第1号(第19条関係)

　	喫煙
裸火
危険物品持込	承認申請書	

年　　月　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　南魚沼市火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所の禁止行為について、解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	構造	　	用途	　	
解除を受けようとする場所	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	内部仕上	　	
解除を受けようとする行為	種類	　	
	期間	　	
	内容	　	
	理由	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
　上記について承認する。
第　　　　　号
年　　月　　日
南魚沼市消防長　　　　　　　　　印　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　解除を受けようとする場所の詳細及び当該施設等の概要図等を添付のこと。