様式第４号(第21条の２関係)
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
　　年　　月　　日
（あて先）
南魚沼市消防長　
届出者
　住所
（電話　　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人の場合は　名称及び代表者
防火担当者
　住所
（電話　　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　　　　　　　
別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　　時　　　分
終了　　　　時　　　分	
一日当たりの人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※	受付欄	※	経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　□印のある欄には、該当の□印にレをつけること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。