様式第6号(第22条関係)

防火対象物	廃業
休業	届出書	

年　　月　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
所在地	　	
名称	　	
用途	令別表第1(　　)項	
廃業
休業	年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日～	
廃業
休業	の理由	　	
＊受付	＊備考(処理方法)	
　	台帳番号その他	　	　	
		　	
	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　＊印の欄は、記入しないこと。