様式第9号(第23条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　―　　　　　	
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　用途	
届出設備	設備容量	
	着工(予定)年月日　　年　　月　　日　竣工(予定)年月日　　年　　月　　日	
	設備の概要	
工事施工者	住所		
	氏名	電話　　　―　　　―　　　　　	
＊受付欄	＊経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　4　＊印の欄は、記入しないこと。
　　　5　当該設備の設計図書を添付すること。