様式第10号(第23条関係)
水素ガスを充てんする気球の設置届
年　　月　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	　	
	氏名	電話　　　―　　　―　　　　	
監視人氏名	他　　　人	
設置期間	掲揚	　自　　　月　　　日　　：　　至　　　月　　　日	
	けい留	　自　　　月　　　日　　：　　至　　　月　　　日	
設置目的	　	
設置場所	地名地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充てん作業の方法	日時	　　日　　：	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
				体積	　	厚さ	　	
	揚網	材質	太さ　　　　　　　　　mm	
	電飾	電球の定格電圧	V	灯数　　　　個	配線方式	直列・並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	kg	その他必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
＊受付欄	＊経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　＊印欄は、記入しないこと。
　　　4　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。