様式第11号(第24条関係)

　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　　　時　　　　分
至　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　　　時　　　　分	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。