様式第12号(第24条関係)

煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
仕上げ
仕掛け	予定日時	自　　　　年　　　月　　　日　　　午前・午後　　時　　分	
		至　　　　年　　　月　　　日　　　午前・午後　　時　　分	
仕上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の	種類	　	
	数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ、仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
＊受付欄	＊経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　＊印欄は、記入しないこと。
　　　4　必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　5　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。