様式第14号(第24条関係)
水道	断
減	水届出書	

年　　　月　　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　―　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自　　　年　　　月　　　日　　　午前・午後　　　時　　　分
至　　　年　　　月　　　日　　　午前・午後　　　時　　　分	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
＊受付欄	＊経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　＊印欄は、記入しないこと。
　　　4　断・減水区域の略図を添付すること。