とう

様式第17号(第24条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)

年　　　月　　　日　

　(あて先)
　　南魚沼市消防長

届出者　事業所名　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　―　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由点	　	
その他必要事項	　	
＊受付欄	＊経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　＊印欄は、記入しないこと。
　　　3　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。